..............., dnia ....................
...........................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)

...........................................................
(miejsce zamieszkania lub adres 
do korespondencji, jeżeli inny)

...........................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika 
wnioskodawcy)

...........................................................
(nr dowodu osobistego 
lub paszportu)

...........................................................
(nr telefonu)
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego w Drwini 
WNIOSEK
o wpisanie zagranicznego aktu urodzenia
do polskich ksiąg stanu cywilnego
Proszę o wpisanie załączonego odpisu aktu urodzenia do polskich ksiąg stanu cywilnego.
Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w ..........................................
	(miasto i kraj)
na nazwisko/nazwiska.............................................................................................
Zdarzenie nastąpiło w	.............................................................................................
	(miasto i kraj)
dnia ...............................................................
	(dokładna data)
Oświadczam, że ten akt nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP.
Proszę o zastosowanie polskich znaków diakrytycznych……………………………………..

Proszę o uzupełnienie aktu………………………………………………………………………

Proszę o sprostowanie aktu……………………………………………………………………..
Wnioskodawca: osoba, której akt dotyczy; osoba, która wykaże interes prawny.
Do wniosku załączam:
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
4. ...........................................................
5. ...........................................................
Sposób odbioru dokumentów:
w siedzibie Urzędu Stanu Cywilnego, w której złożono wniosek
na adres innego Urzędu Stanu Cywilnego (miasto) ................................................
w polskiej placówce dyplomatycznej (miasto i kraj) .................................................

....................................................................
(podpis wnioskodawcy)
....................................................................
(podpis osoby przyjmującej wniosek)